Máshol megjelent cikkeim

Posted by

Egy kis tudomány:

www.semmelweisfigyelo.hu oldalon megjelent cikkeimből:

Életvégi döntések az intenzív osztályon

Salus aegroti, suprema lex esto – a beteg java a legfőbb törvény – írta Hippokratész 2500 évvel ezelőtt. Ez az irányelv határozza meg a napjainkban dolgozó orvosok döntéseit is, hiszen a világ legtöbb országában tiltott, hogy az orvos – betege beleegyezésével vagy anélkül – bármilyen módon elősegítse annak halálát.

Az orvostudomány rohamos fejlődése, a különféle szervpótló kezelések elterjedése egyre inkább igényt támasztott arra, hogy etikai és jogi állásfoglalás szülessen, mely szabályozza a súlyos alapbetegségben szenvedő, gyógyíthatatlan betegek önrendelkezését, a jogokat a méltóságteljes halálhoz. A szabályozás első eredménye az volt, hogy elismerte a beteg azon jogát, hogy visszautasíthatja az élet fenntartására, illetve meghosszabbítására szolgáló eljárásokat – még akkor is, ha ez a halálát okozza. A gyógyíthatatlan betegek halálának elősegítése mind a mai napig törvénybe ütköző cselekedet, bár néhány országban (például Belgium, Hollandia) élénk társadalmi vita folyik az aktív eutanázia elfogadásáról. Tény, hogy az élet bizonyos helyzetekben történt kioltásának legalizálása könnyen nem kívánt hatásokhoz vezethetne.

A haldoklók jogai hazánkban

Az intenzív osztályon fekvő betegek döntő többsége nem rendelkezik betegségét megelőzően a kezelés leállításának lehetőségéről, ezekben az esetekben az életvégi döntéseket a beteg beszámíthatóságának hiányában a kezelőorvosnak és a hozzátartozóknak együtt kell meghoznia. A magyar egészségügyi törvény szabályozza ugyan az orvos jogait, miszerint szabadon választhatja meg a kezelés módját, de nem tesz említést a hasztalan kezelés leállításáról illetve meg nem kezdéséről, valamint a kezelés semmilyen más korlátozásáról sem. Az aktuálisan alkalmazott egészségügyi szabályozás tehát lehetővé teszi a beteg számára, hogy visszautasítsa a szenvedését meghosszabbító kezeléseket akkor, ha olyan alapbetegségben szenved, mely rövid időn belül, befolyásolhatatlanul a halálához vezet. Ennek módja, hogy a beszámítható beteg tanúk előtt írásban nyilatkozik erről egy bizottság előtt, vagy a beszámíthatóság hiányában egy közjegyző által hitelesített korábbi dokumentum igazolhatja az akaratát.

Nehezen vizsgálható kérdés

Nagy nemzetközi vizsgálatok szerint az intenzív osztályos betegek 3-9 százalékát érintik az életvégi döntések, ezért ezek pontos szabályozása létfontosságú mind az egészségügyi dolgozók, mind a beteg, mind a szolgáltatók szempontjából, hiszen az oktalan elnyújtott szenvedés értelmetlen a beteg számára, frusztrálja az egészségügyi személyzetet és indokolatlan költségeket jelent az egészségügyi szolgáltatónak. A Semmelweis Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinikájának munkacsoportja által végzett vizsgálat célja, hogy felhívja a figyelmet a probléma jogi és etikai szabályozása valamint a gyakorlati irányelvek közötti ellentmondásokra.

Dr. Zubek László és munkatársai 743 kérdőívet jutattak el a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság orvosaihoz, majd kiértékelték a kapott válaszokat. A 103 válaszadó között férfiak és nők egyaránt jelen voltak (55/48), érkeztek vissza kérdőívek egyetemi klinikákról, megyei központokból, városi kórházakból és egyéb ellátóktól; válaszoltak fiatal és tapasztalt orvosok is egyaránt.

Ritkán fordul elő

A vizsgálat értékelése alapján a kezelés meg nem kezdése – azaz hogy a páciens nem kerül intenzív osztályra – a beteg akaratán kívül leginkább a rendelkezésre álló szabad kapacitás (ágyszám, személyzet, egyéb források) függvénye, a hozzátartozók véleménye kevésbé befolyásolja az orvos döntését. A megkezdett kezelés leállítása hazánkban leginkább a beteg életkilátásai és aktuális fizikai állapota alapján történik, ezekről a kezelőorvos dönt, alig figyelembe véve a személyzet többi tagjának és a hozzátartozók véleményét. Zubek szerint az orvosi gyakorlat a betegek önrendelkezését nem kellően veszi figyelembe, így esetenként háttérbe szorul az emberi méltóság védelme az intenzív osztályokon.

A visszaérkezett válaszok szerint az intenzív osztályon dolgozó orvosok évente átlagosan 5-6 alkalommal találkoznak olyan esettel, amikor a beteg vagy a cselekvőképtelen beteg hozzátartozója kezdeményezné a haldokló beteg kezelésének felfüggesztését (újraélesztés elhagyása, kezeléskorlátozás, a haldoklási folyamat megrövidítése). Fontos lenne emiatt egy részletes szakmai protokoll kidolgozása, mely irányadó lehetne az ilyen esetekben. A tanulmány felhívja a figyelmet arra, hogy a kezelés korlátozásának illetve hasztalanságának törvényi megfogalmazása megkönnyítené az orvosi döntéshozást, mentesíthetne az egyszemélyi – paternális – döntéshozataltól, lehetővé tenné a pontosabb kommunikációt az orvos, a beteg és a hozzátartozók között.

A közlemény az Anaesthesia and Intensive Care c.folyóírat 2011. januári számában jelent meg.

A vaspótlás szerepe várandósságban

A vérszegénység komoly népegészségügyi probléma a világ minden országában, így Magyarországon is. Önmagában nem betegség, hanem egy fontos jel – mint például a láz -, de az alacsonyabb hemoglobinszint oxigénhiányt okozhat különféle szövetekben, mely fáradékonyság, feledékenység, gyengeség, akár terhelésre jelentkező nehézlégzés képében jelentkezhet. A vérszegénység különösen gyakran fordul elő terhes nőkben, mely káros lehet a fejlődő magzatra és az édesanyára egyaránt. Az anémia kialakulásáért az esetek döntő többségében a vas hiánya felelős.

A vérben lévő vörösvérsejtek legfontosabb feladata az oxigén szállítása, mely a vérfesték, a vastartalmú hemoglobin nevű molekulához kötődve történik meg. Amennyiben vashiány alakul ki, nem képződik elegendő hemoglobin, mely vérszegénységhez, anémiához vezet. A vas mind a növényi, mind az állati eredetű táplálékban jelen van, azonban az állati eredetű tápanyagokból a vas felszívódása jóval kedvezőbb. Amennyiben a bevitel nem megfelelő (pl. vegetáriánus életmód, egyoldalú táplálkozás), vagy a vas felszívódása zavart szenved valamilyen betegség, például lisztérzékenység miatt, akkor a szervezet raktárai kimerülnek. Vashiányhoz vezethet még a krónikus vérvesztés, mint például a bőséges menstruáció, de fokozott igényt jelent a terhesség és a szoptatás is: emiatt a vashiány nőknél lényegesen gyakrabban fordul elő, mint a férfiaknál.

Gyakori a terhesség alatt – hazánkban is

A vashiányos vérszegénység igen gyakori terhesség alatt, a fejlődő magzat az édesanya tertalékait használja fel a növekedéshez, saját raktárai feltöltéséhez: ez a folyamat a középső és a harmadik trimeszterben a legkifejezettebb. A kialakult anémia kezelés nélkül a magzati növekedés elmaradásához vezethet, a koraszülés kockázatát kétszeresére emeli. Az időben alkalmazott vaspótlás azonban ezt a kockázatot csökkenti, a kezelés megkezdése feltétlen indokolt. Felmerül azonban a kérdés, hogy az alkalmazott vaspótlás előnyei mellett nem jelent-e veszélyt a magzatra vagy az anyára a széles körben alkalmazott kezelés. Dr. Bánhidy Ferenc a Semmelweis Egyetem II. szülészeti- és Nőgyógyászati Klinikájának docense munkatársaival 1980 és 1996 közötti terhességek kimenetelét vizsgálta. Felhasználva a Magyar Statisztikai Hivatal és a Veleszületett Rendellenességek Nyilvántartásában szereplő adatokat több, mint 60 000 esetet dolgoztak fel: 38 151 terhességben egészséges újszülött jött a világra, míg 22 843 esetben az újszülött valamilyen veleszületett rendellenességgel született. A vérszegények aránya mindkét csoportban 15% körül volt, ezen édesanyák 93-95%-a, a többi várandós édesanya 60-65%-a részesült vaspótlásban.

A vaspótlás csökkenti a koraszülések számát

A kutató és munkatársai vizsgálatai alapján egyértelmű, hogy azon terhességekben, ahol a vérszegénység korai felismerését nem követte megfelelő vaspótlás a terhesség ideje lerövidült, mely az esetek egy részében koraszüléshez vezetett. Igazolódott azonban, hogy az időben alkalmazott, korrekt vaspótlás mellett a vérszegénység káros következményei nem detektálhatók. A szerzők feltevései szerint a retardált fejlődés és a koraszülés hátterében több tényező is állhat: a méhlepény és a magzat alacsony oxigénellátottsága mellett a vashiányos anémiás betegekben megnövekedett oxidatív stressz közömbösítésére szolgáló antioxidánsok nem képesek kellően ellátni feladatukat. Emellett a csökkent immunfunkciók miatt gyakoribbak a fertőzések is. A vizsgálat rámutat arra, hogy számos akut és krónikus betegség, mint például légúti fertőzések, húgyúti szövődmények, véralvadási zavarok gyakoribbak a vérszegény várandósoknál. Fény derült arra is, hogy a vaspótlás csökkenti a súlyos terhességi hányás tüneteit is.

Veszélyek nélkül kezelhető

A kutatás eredményei rávilágítanak arra a tényre, hogy a terhes nők többségénél fennállhat enyhe vérszegénység, mely hazánkban – köszönhetően a terhesgondozás során ismételt vérvizsgálatoknak – nagyrészt felismerésre kerül; ezen nők kb. 90%-a megfelelő kezelésben részesül. Indokolt ezen felül az anémiás nők körültekintő gondozása már a terhesség vállalása előtt, ill. a terhesgondozás során. A legújabb összehasonlító vizsgálatok szerint a vaspótlás nem ártalmas sem az édesanya, sem a magzat egészségére, használata biztonságos. A szerző felhívja a figyelmet a vaskezelés során jelentkező székrekedés lehetőségére, mely fokozza az aranyeres panaszok kialakulását; emiatt székletlazító diéta bevezetése lehet indokolt. A vizsgálat eredményeinek értékelése során egy nem várt eredmény is született: megfigyelték, hogy a vérszegény édesanyák gyermekeinél bizonyos típusú fejlődési rendellenességek alacsonyabb számban fordulnak elő. Ez a látszólagos védőhatás feltehetően a vaspótlással együtt alkalmazott folsavnak köszönhető, mely közismerten csökkenti a velőcsőzáródási rendellenességek és néhány egyéb rendellenesség előfordulását, a vérszegénységnek előnyös hatása nincs.

A cikk alapjául szolgáló tanulmány a Nutrition című folyóirat 2011./ 27. számában jelent meg.

Új diagnosztikus lehetőségek Cushing szindrómában

A Cushing szindróma ritka, hormonális eredetű megbetegedés, mely leggyakrabban fiatal felnőttekben jelentkezik, nőkben valamivel gyakrabban, mint férfiakban. Hazánkban évente 150-200 új esettel kell számolnunk.

Hátterében a mellékvesekéregben termelődő kortizol nevű hormon túltermelése áll. Ez a hormon nélkülözhetetlen a szervezet működésében, segítségével reagálunk a stresszre, szabályozza a cukor- és zsíranyagcserét, a só- és vízháztartás módosításán keresztül beleszól a vérnyomás szabályozásába, befolyásolja a pszichés működést. A klinikai tünetek jellegzetesek: a betegek elhízásról panaszkodnak, mely leginkább a törzsre jellemző, a végtagok vékonyak maradnak. A bőrön striák – lila csíkok – jelennek meg, az arc kerek és pirospozsgás lesz. A vérnyomás megemelkedik, a cukorháztartás felborulhat, csontritkulás jelentkezhet. Gyakori az izomgyengeség, az izmok sorvadnak, ami a csípő és a vállöv területén a legkifejezettebb. A betegek gyakran számolnak be pszichés tünetekről: ingerlékenység, memóriazavar, fáradékonyság nehezíti az életüket. Nőknél jellemző a vérzészavar is.

A típusos klinikai kép alapján fontos a betegség igazolása, okának tisztázása, ami nem mindig egyszerű. A betegség oka lehet a mellékvesekéreg rendellenessége, például hormontermelő daganata – ez az esetek 15%-ban fordul elő-, vagy a hormon termelődését serkentő, az agyalapi mirigyben termelődő ACTH (adrenocorticotrop) nevű hormon felszaporodása (70%). Ez utóbbi esetben Cushing kórról beszélünk. Sajnos az esetek 15%-ban előfordul, hogy a szervezetben egyéb helyen kialakuló daganatok termelnek ACTH-t, ilyenkor a diagnózis felállítása általában bonyolultabb.

A betegség kimutatása nem könnyű

A Cushing szindrómás betegek kivizsgálása rendkívül összetett feladat. A kortizol hormon vérszintje nem állandó, szintje legmagasabb a kora reggeli órákban, legalacsonyabb pedig éjszaka. Ezért egy találomra vett vérminta alapján nem igazolható a betegség, napszaki ingadozás megfigyelésére van szükség, mely több, éjszaka is elvégzendő vérvétellel jár, mely a szakrendeléseken nehezen kivitelezhető. Vizsgálható emellett még a vizeletben kiválasztódó hormonmennyiség is, mely ilyenkor megemelkedik. A betegség eredetét hormonterheléses vizsgálatok segítenek tisztázni a képalkotó módszerek mellett.

Az utóbbi években a kivizsgálás egyik fontos eleme lett a kortizol mérése a beteg nyálmintájában. A mintavételre éjfélkor és reggel nyolc órakor kerül sor, a beteg egy erre a célra kialakított vattatampont helyez 1-2 percre a nyelve alá, majd egy műanyag csőbe helyezi. A vizsgálat előnye, hogy nem jár kellemetlenséggel a beteg számára, és otthon elvégezhető, elegendő másnap a mintát a szakrendelésre elhozni. Az eddigi tanulmányok szerint a módszer érzékenysége, megbízhatósága eltérő, mindezidáig nem állt rendelkezésre nagyszámú, megfelelő kontroll csoportos vizsgálat, emiatt rutinszerű alkalmazása nem terjedt el.

Hazai kutatás a diagnózis pontosítására

Dr. Sereg Márta és munkatársai a Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinikáján 151, Cushing szindróma gyanúja miatt jelentkező beteget vizsgált ki, akiknél elhízás, magas vérnyomás, striák, menstruációs probléma, fokozott szőrnövekedés, csontritkulás, vagy véletlenszerűen kiszűrt mellékvese daganat közül legalább egy tünet jelentkezett. A kivizsgálás során 23 betegnél igazolódott nyilvánvaló, 18 esetben szubklinikai (enyhe) Cushing szindróma, 40 páciens esetében hormonálisan inaktív mellékvese daganatot találtak, míg 70 betegnél a jellegzetes klinikai tünetek ellenére sem sikerült a betegséget igazolni.

A vizsgálat célja volt, hogy összehasonlítva a négy csoport laboratóriumi adatait igazolja, hogy a nyálminták kortizol szintjének meghatározása egyéb kiegészítő vizsgálatokkal együtt alkalmas a betegség diagnosztizálására. A statisztikai elemzések szerint az éjfélkor vett nyálminta alapján elkülöníthető a súlyos és szubklinikai Cushing szindróma a klinikailag annak tűnő, ám a komplex kivizsgálás során hormonszintekkel nem igazolható páciensektől. A reggeli minták nem mutatnak különbséget.

A Dr. Tóth Miklós vezett kutatócsoport vizsgálata kiterjedt még egy hormonszerű fehérje, az osteocalcin vérszinjének monitorizálására is. Ez a fehérje a csontanyagcsere egyik fontos eleme, a csontképző sejtek (osteoblastok) állítják elő. Ismert tény, hogy magas kortizolszintnél az osteocalcin érték alacsony. A mérések igazolták, hogy súlyos Cushing szindrómában értéke szignifikánsan alacsonyabb, mint a többi csoportban, ez alapján Sereg doktornő megfontolandónak tartja az osteocalcin mérés bevezetését a betegség rutin diagnosztikában. Ennek klinikai jelentősége óriási lehet, hiszen a vizsgálatok széleskörű elterjedésével a mindennapi endokrinológiai gyakorlatban lényegesen egyszerűbben juthatunk diagnózishoz.

A kutatók eredményeiket a Steroids c. folyóirat 2011. évi 76. számában ismertették.